T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
ELSA HASTANESİ
REFAKATÇİ KARTI
Hastanın Adı Soyadı: Kliniğin Adı:
Refakatçinin Adı Soyadı: Oda No:
Refakat Başlangıç Tarihi: Refakat Bitiş Tarihi:
Kart No: | Sabah | Öğle | Akşam |
Pazartesi | |||
Salı | |||
Çarşamba | |||
Perşembe | |||
Cuma | |||
Cumartesi | |||
Pazar | |||
Sorumlu Hemşire İmza/Kaşe | |||
