T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI ELSA HASTANESİ HEMŞİRELİK HİZMETLERİ HASTA ÖN DEĞERLENDİRME FORMU | ||||
KOD: | YAYIN TARİHİ: | REVİZYON TARİHİ: | REVİZYON NO: | SAYFA NO: 1/1 |
Adı Soyadı: | Yatış Tarihi: | …../…../20…. | |
Protokol No: | Yatış Saati: |
| |
Bölüm: | Çıkış Tarihi: | …../…../20…. |
Cinsiyeti: | K E | Kullandığı Lisan: | |
Yaş: | Eğitimi: | ||
Kilo: | Mesleği: | ||
Boy: |
Geldiği Yer: | Ev Yoğun Bakım Acil …………….Kliniği Diğer………… |
Birime Geliş Şekli: | Yürüyerek Sedye Tekerlekli Sandalye |
Alerjisi: | Yok Var |
Varsa Belirtiniz: | İlaç |
Yiyecek | |
Diğer (Belirtiniz) |
Kronik Hastalıklar: | DM HT KOAH Kalp Yetmezliği KBY Diğer………… |
Ailesel Hastalıklar: | Yok Var (belirtiniz)………… |
Geçirileren Hastalıklar/ Operasyonlar: | Yok Var |
Sürekliği Kullandığı: | Diş Protezi Kalp Pili Kalp Kapakçığı Diğer………….. |
Alışkanlıklar: | Yok Var |
Varsa Belirtiniz | Sigara…….adet/Paket/ Gün ………….. yıl |
Alkol…….Sıklığı/Miktar ………….. yıl | |
Alkol…….Sıklığı/Miktar ………….. yıl | |
Diğer……………………………………………….. |
Kan Grubu: | |
Daha Önce Kan Transfizyonu Uygulandı mı? | Hayır Evet |
Evetse Reaksiyon Gelişti mi? | Hayır Evet (Açıklayınız)………………………. |
