T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI ELSA HASTANESİ HASTANE GİRİŞ KAĞIDI | ||||
KOD: | YAYIN TARİHİ: | REVİZYON TARİHİ: | REVİZYON NO: | SAYFA NO: 1/1 |
Başvuru Tarihi:.../.../...
Arşiv No: Saat :
Klinik Prot No: ............
Hastane Prot No: ..........
Adı Soyadı:
Baba Adı:
Doğum Yeri ve Tarihi:
Geldiği Yer:
Kimin Tarafından Gönderildiği:
Nüfus Adresi:
Son Oturduğu Yerin Adresi:
Gerektiğinde Başvurulacak Yakını ve Adresi Tel No:
Fizik Bulgular:
Tanı:
Yattığı Takdirde Alınacak Önlemler:
Yatırılacak Bölüm:
Hastayı Yatıran Doktorun Adı Soyadı:
Sınıf
Ücretli:
Ücretsiz:
İmza:
Hastayı Taburcu Eden Doktorun Adı Soyadı:
İmza:
