HASTA İZİN FORMU

Hasta Adı Soyadı :

Yukarıda adı soyadı yazılı kliniğimiz hastası ....................................günü saat ..................’dan ..........................tarihi ................. saatine kadar kendi isteğiyle kliniğimizden izinli olarak ayrılmıştır.

Ölüm ve intihar dahil hayati ve yasal sorumlulukları üzerime aldığımı kabul ederek kendi isteğimle hastamı izinli çıkartmak istiyorum.

Okudum, anladım.   İMZA