T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI ELSA HASTANESİ GEBE – LOĞUSA İZLEME FİŞİ | ||||
KOD: | YAYIN TARİHİ: | REVİZYON TARİHİ: | REVİZYON NO: | SAYFA NO: 1/1 |
T.C Kimlik No: Adı Soyadı:
Form No: Doğum Tarihi:
Kurumu: Eşiyle Akrabalık Durumu:
Öğrenim Durumu: İşi:
Evlenme Yaşı: İlk Gebelik Yaşı:
Eşinin Adı: Sıra No: Gebenin Tespit Edildiği Tarih …/…/… Ev No:
Kaçıncı Gebelik | Canlı Doğum Sayısı | Ölü Doğum Sayısı | Yaşayan Çocuk Sayısı | Düşük Sayısı | Ölen Çocuk Sayısı | Gebelik Öncesi Annede Mevcut Hastalıklar | Pelvis Durumu | Kan Grubu RH | Eşinin Kan Grubu RH | Bir Önceki Gebeliğin Sonlanma Tarihi | Bir Önceki Gebeliğin Sonucu | Bir Önceki Doğum Yeri |
gün ay yıl | Canlı doğum Ölü Doğum Düşük |
Bir Önceki Gebelikte | Gebelik Öncesi Kullanılan Korunma Yöntemi | Doğum Ve Doğan Çocukla İlgili Bilgiler | |||||||
Gebelik Sonucu Ve Tarihi | Doğum Nasıl Yapılır | Doğumun Yeri Ve Biçimi | Doğan Bebek | Doğuştan Şekil Bozukluğu | |||||
Kanama Yüksek Tansiyon Şeker Hastalığı Enfeksiyon Diğer | RİA Hap Kondom Yok Diğer | Düşük Ölü Doğum Canlı Doğum …/…/…/ | Spontam Vakum Sezeryan Forseps | Cinsiyeti Kilosu Gr Boyu Cm Geliş Biçimi Çoğul Doğum | Yok | ||||
Var | |||||||||
Notlar | |||||||||
Hekimin adı soyadı:
Tarih: …/…/…
İmza: …/…/…
