| T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI ELSA HASTANESİ AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU |
|
KOD: | YAYIN TARİHİ: | REVİZYON TARİHİ: | REVİZYON NO: | SAYFA NO: 1/1 |
|
|
|
|
|
Aşağıda imzası ben ……………………………………………………………………………………………………………………………
Dr……………………………………………………………………………………………………………………….ile görüştüm.
- Hastalığımın tanısının
- olduğunu
- Önerilen tıbbı girişimler, uygulanacak her bir tıbbi girişimin yöntemi, seçenekleri, riskleri ve yararları tedavisiz kalmanın sonuçları açık bir dille anlatıldı ve bu bilgileri anladım.
- Soru sormama olanak sağlandı.
- Doktorumun önerdiği tedavi yönteminin uygulanmasına ve bu sırada tıbben gerekli gerekli görüldüğü takdirde ek girişimlerde bulunmasına,
- İzin veriyorum İzin vermiyorum
- Uygun görülen anestezi yönteminin uygulanmasına
- İzin veriyorum İzin vermiyorum
- Bana uygulanacak tıbbi girişim sırasında eğitim amaçlı kullanmak üzere fotoğraf çekilebileceği veya kayıt yaptırılabileceği anlatıldı. Kimliğimin gizli tutulması ve sadece tıbbi eğitim veya araştırma amaçlı kullanılması koşulu ile
- İzin veriyorum İzin vermiyorum
- Hasta;
- Ad soyad:
- Adres: Tarih:
- Tel: İmza:
- Veli/vasi (hastanın 18 yaşından küçük veya onam verebilecek yeterliliğe sahip olmaması halinde)
- Ad Soyad: Tarih:
- İmza:
