T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI ELSA HASTANESİ AŞI İSTEM FORMU | ||||
KOD: | YAYIN TARİHİ: | REVİZYON TARİHİ: | REVİZYON NO: | SAYFA NO: 1/1 |
BARKOD | Uygulama Tarihi: | |||
Poliklinik / Servis Adı: | ||||
Aşının Adı: | ||||
İstem Tarihi: …………. Doz ………………………….aşısı yapılması uygundur. | Hasta Türü: |
| Uygulama Yeri: |
|
Ayaktan Hasta |
| Ağız |
| |
Yatan Hasta |
| Sağ Deltoid Bölge |
| |
Aşının Kaçıncı Dozu: |
| Sağ Uyluk |
| |
1.Dozu |
| Sol Deltoid Bölge |
| |
2.Dozu |
| Sol Uyluk |
| |
3.Dozu |
| Diğer |
| |
4.Dozu |
| Uygulama Şekli: |
| |
5.Dozu |
| Intramuskuler (IM) |
| |
Rapel Dozu |
| Intradermal (ID) |
| |
Sağladığı Kaynak: |
| Oral |
| |
Reçete İle Verilen |
| Subcutan(SC) |
| |
Ücretsiz Verilen |
| Diğer |
| |
DR. ADI SOYADI İMZASI | UYGULAYAN KİŞİNİN ADI SOYADI, İMZASI | HASTANIN ADI SOYADI, İMZASI | ||
