T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI ELSA HASTANESİ ÖZEL ODA TALEP FORMU | ||||||
KOD: | YAYIN TARİHİ: | REVİZYON TARİHİ: | REVİZYON NO: | SAYFA NO: 1/1 | ||
Tarih:
Saat: |
BARKOD |
Elsa Hastanesinde ‘’ muayene, tetkik, tahlil, müdahale, ameliyat vb. ‘’ her türlü işlem için tarafıma/yakınım …………………………………………………..’ e sunulacak olan sağlık hizmetini; Sağlık Uygulama Tebliğinin (SUT) 1.9.4 maddesinde belirtilen kapsamda, ücretli ÖZEL ODA imkanları dahilinde almak istiyorum. Bu kapsamda; talep ettiğim özel oda imkanlarına ait hastanede kaldığım süre boyunca oluşacak ücretler ve ücretlerin vezneye ödenmesi konusunda Sağlık Uygulama Tebliğinin (SUT) 1.9.4 maddesi gereğince tedavi öncesi bilgilendirildim.
Talep eden Adı Soyadı: İmza
